按照省市纪委、监委关于《重点行业领域突出问题系统治理实施方案》和省、市医疗保障局关于《重点行业领域突出问题医保系统治理工作实施方案》通知精神，结合我县医保领域“一查二纠”和医保基金专项治理工作方案，制定《重点行业领域突出问题医保系统治理工作实施方案》，
一、治理范围
全县各医保定点医疗机构。
二、治理内容
主要针对医疗机构内部与社会犯罪团伙（个人）勾结、与经办机构勾结、与患者勾结等方面的欺诈骗保行为。重点治理挂床住院、超床位收治住院病人、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书和票据、超标准收费、重复收费、分解收费、串换药品收费、超限制用药、药品不按说明书使用以及其他违返医疗机构服务协议等行为。
三、治理措施
结合2020年“一查二纠”专项治理和医保基金专项治理工作方案，以全覆盖监督检查与重点抽查相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，在全县专项检查中，有针对性地开展专项抽查、复查。开展抽查复查工作采取实地走访、听取汇报、调阅相关文件、查验流程环节、核对财务账目、重点线索追踪等形式，利用智能监控审核系统和大数据技术筛查分析，对发现的违规情况进行追踪核查。
四、治理步骤
（一）准备阶段（2020年5月30日前）县医疗保障局根据“医疗机构内外勾结欺诈骗保”种种行为表现，梳理近五年来辖区内定点医疗机构查出的案件、信访举报信中反映的问题线索和医保基金报销金额异动等情况，深挖可查性线索，列出线索清单。
（二）自查自纠阶段（2020年6月30日前）医保局基金监督股对照2020年医保基金专项治理方案要求，对各定点机构自查自纠梳理出来的问题进行汇总、归类，提炼出重点线索。期间，各定点医疗机构要对照欺诈骗保的种种表现，开展自查自纠和整改落实（相关数据起止时间为2018年1月1日—2020年5月31日）。自查结束后，将自查问题和整改落实情况报告县医疗保障局。
（三）抽查复查阶段（2020年8月31日前）县医疗保障局根据自查自纠工作开展情况以及其他线索反映情况，针对不同问题对全县定点医疗机构进行全面复查。复查发现自查自纠不力，依法严肃顶格处理，公开曝光。情节严重的，移交市医疗保障局和县纪检、司法部门处理。
（四）建章立制和迎检阶段（2020年10月30日前）梳理重点行业领域突出问题医保系统治理工作，把阶段性治理成果与建立长效机制有机统一起来，举一反三，切实巩固治理成果，让群众感受到专项治理带来的变化。迎接省、市对我县医疗机构的抽查复查。
五、工作要求
各定点医疗机构务必要引起高度重视，根据专项治理要求，深刻查找本单位存在的各种问题，准确把握“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为、建立和强化长效监管机制”的核心意义，我局已经成立专项治理领导小组，专门负责对医保领域突出问题进行治理。对反复多次提醒和医保监督检查发现并通报的问题视而不见、不纠不改的，坚决查处到位，绝不姑息。
附件：重点行业领域突出问题医保系统治理工作领导小组名单
重点行业领域突出问题医保系统治理工作领导小组名单
组长：副组长：
成员：
办公室设在县医保局基金监督股，****为办公室主任，******为办公室成员，负责基金专项治理日常工作。
